برچسب نمی‌شود

در سال‌های اخیر توسعه زیرساخت‌های تشخیصی و درمانی در کشور در دستور کار دولت‌ها بوده، اما منابع لازم به موقع تامین و تخصیص نیافته است. نکته دیگر این است که توسعه این زیرساخت‌ها عمدتا در حوزه درمان بوده و معمولا دولت‌ها توجه چندانی به حوزه پیشگیری و البته مدیریت هزینه‌های درمانی نداشته‌اند. وضعیتی که نه تنها مردم را گرفتار کرده، بلکه ارائه دهندگان خدمات را هم ناراضی کرده است.

منابع سلامت به اندازه توسعه زیرساخت تامین نشده، هزینه‌های دارو و درمان روز به روز در حال افزایش است، منابع بیمه‌ها برای پوشش هزینه‌ها تامین نشده و تخصیص داده نمی‌شود، داروخانه‌ها مطالباتی از سال گذشته دارند و روز به روز بر حجم مطالبات افزوده می‌شود.چاره این وضعیت، چیزی جز این نیست که علاوه بر تامین و تخصیص منابع سلامت، هزینه‌ها نیز با روش‌های روز دنیا، مدیریت و کنترل شود.

مطالبات داروخانه‌ها روز به روز بیشتر می‌شود
وقتی منابع سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت به موقع تامین نمی‌شود، حاصل آن چیزی جز بدهی به مراکز ارائه دهنده خدمت، از جمله داروخانه‌ها نخواهد بود. این در حالی‌ست که دو سازمان بیمه‌گر پایه اصلی کشور، از سال ۱۴۰۴ به داروخانه‌ها بدهی دارند. در واقع حاصل عدم تامین منابع و در عین حال، افزایش قیمت دارو بدون در نظر گرفتن منابع لازم، منجر به شکل‌گیری بدهی بیمه‌ها به داروخانه‌ها شده است.

محمدرضا ظفرقندی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نشست خبری اخیر خود با خبرنگاران در همین رابطه گفت: مراکز درمانی حدود ۷۴ هزار میلیارد تومان از سازمان تامین اجتماعی مطالبه دارند که بخشی از این به دارو مربوط می‌شود و این نقدینگی باید تامین شود تا کارخانه‌های تولیدی بتوانند تولید را انجام بدهند. پیگیری این موضوع هستیم و به توافق‌هایی رسیدیم. سازمان تامین اجتماعی از آذر ماه سال گذشته به مراکز درمانی بدهکار است.

محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران نیز در نشست خبری اخیر به مناسبت هفته دولت درباره بدهی این سازمان به مراکز ارائه دهنده خدمت تصریح کرد: از سال گذشته حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی معوق با مرکز طرف قرارداد داریم که هنوز منابع آن برای پرداخت به بیمه سلامت اختصاص داده نشده است و در نتیجه تاخیر در پرداخت داریم.

وی درباره نقد شدن سهام و اوراق مربوط به بدهی‌های سال گذشته بیمه سلامت نیز اظهار کرد: اکنون هر روز به دنبال نقد کردن سهام و اوراق هستیم تا بتوانیم بدهی موسسه‌ها را پرداخت کنیم؛ این مشکلات ناشی از منابع، به کار فنی بیمه آسیب زده است، مجلس مصوب کرده و ریاست جمهوری نیز تصویب کرده است اما در گردش معیوبی افتاده ایم و بعد از گذشت ۵ ماه از سال، منابع مصوب را هنوز دریافت نکردیم.

هادی احمدی مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران در همین رابطه بیان کرد: کل مطالبات داروخانه‌ها از بیمه‌های پایه (تامین اجتماعی، سلامت و نیروهای مسلح) و سازمان هدفمندی یارانه‌ها تا پایان مرداد ماه ۱۴۰۵ به ۷۷ هزار میلیارد تومان می‌رسد. آخرین پرداختی بیمه سلامت (در سال گذشته) مربوط به شهریور ۱۴۰۴، آخرین پرداختی تامین اجتماعی (در سال گذشته) مربوط به دی ۱۴۰۴ است و همچنین سازمان هدفمندی یارانه‌ها نیز حدود ۷ تا ۸ ماه از مطالبات داروخانه‌ها را پرداخت نکرده است.

احمدی ادامه داد: عدم پرداخت مطالبات داروخانه‌ها منجر به کاهش توان ارائه خدمت به بیماران می‌شود و این در حالی‌ست که داروخانه‌ها حدود ۸ هزار میلیارد تومان چک برگشتی نزد شرکت‌های پخش دارو دارند؛ اقتصاد کوچک داروخانه‌ها بدین ترتیب دچار ورشکستگی می‌شوند.مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران درباره پرداخت علی‌الحساب سازمان بیمه سلامت ایران در سال جاری به داروخانه‌ها گفت: بیمه سلامت در سال جاری، چند ماه را به صورت علی‌الحساب پرداخت کرده، اما بدهی‌های بیمه سلامت به داروخانه‌ها مربوط به ۶ ماه دوم سال گذشته است. سازمان تامین اجتماعی از بهمن ماه ۱۴۰۴ هیچ‌گونه پرداختی به داروخانه‌ها نداشته و در سال جاری نیز هیچ پرداختی انجام نداده است.

«مهدی رضایی» معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران  درباره پرداخت بدهی‌های این سازمان به داروخانه‌ها گفت: بر اساس قانون بودجه، منابع جداگانه‌ای برای بدهی‌های سال ۱۴۰۴ سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد در نظر گرفته شده است؛ در نتیجه پرداختی‌های مربوط به سال گذشته تا زمان تامین این منابع، متوقف شده، اما پرداختی‌ها در سال ۱۴۰۵ به میزان اعتبارات دریافتی، انجام می‌شود و تاکنون ۴ مرحله پرداختی مربوط به امسال، به داروخانه‌ها و مطب‌ها در سال جاری به صورت علی‌الحساب انجام شده است. بنابراین طلب داروخانه‌ها از سازمان بیمه سلامت ایران از سال گذشته، ۵ ماه و از امسال، یک ماه است.

توسعه بدون پیش‌بینی منابع
هرچند توسعه به هر شکلی می‌تواند برای جامعه مفید باشد، اما اگر برای توسعه، منابعی در نظر گرفته نشود، ایجاد مراکز درمانی خواه ناخواه منجر به شکل‌گیری تقاضا می‌شود؛ اگر نظام سلامت نتواند به این تقاضا پاسخ بدهد، نارضایتی شکل گرفته و علاوه بر مردم، ارائه دهندگان خدمات سلامت هم ناراضی می‌شوند.

محمد رضا رضایتمند دکترای تخصصی اقتصاد سلامت و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان  در این زمینه گفت: باید بررسی کرد که چقدر از توسعه انجام شده در حوزه سلامت، بر اساس نیاز بوده و چقدر با توجه به پولی که هزینه کردیم، ارزش هم ایجاد شده است. چقدر از این توسعه به دنبال توصیه‌ها و فشارهای سیاسی انجام شده است؟

رضایتمند افزود: اگر هزینه‌های سلامت را از سال ۱۳۹۰ تا ۱۴۰۲ به مبلغ ثابت در نظر بگیریم، مشاهده می‌کنیم که در سال ۱۳۹۰ هزینه‌های سلامت، ۳۵۸ همت بوده و در سال ۱۴۰۲ به ۳۶۹ همت رسیده است؛ یعنی نظام سلامت تقریبا همان پولی را در ۱۴۰۲ گرفته که در سال ۱۳۹۰ دریافت کرده است. نکته این‌که چقدر نظام سلامت در این فاصله، توسعه ایجاد کرده است؟ در حالی‌که گستردگی خدماتی که نظام سلامت ارائه می‌دهد، قابل مقایسه با ۱۵ سال پیش نیست. چرا نظام سلامت این‌قدر بدهکار است؟ زیرا مجبور بوده خدمات را ارائه کند، اما کمک مالی لازم را دریافت نکرده است.

منابع سلامت کفاف تقاضاها را نمی‌دهد
سهم سلامت از تولید ناخالص ملی چیزی حدود ۵ درصد است؛ سهمی که با وجود افزایش تقاضاها، نمی‌تواند پاسخگوی نیازها باشد و از طرفی افزایش این سهم، منجر به کاهش سهم سایر حوزه‌ها از تولید ناخالص ملی می‌شود.

شهرام غفاری معاون درمان سابق سازمان تامین اجتماعی در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این رابطه گفت: منابع سلامت کفاف تقاضاها را نمی‌دهد و در واقع افزایش هزینه‌ها بیش از افزایش منابع بوده است؛ دلیل کمبود منابع، اقتصاد کلان کشور است. اگر رشد تولید ناخالص ملی را حساب کنیم، به نسبت ۵ سال پیش کمتر شده و در نتیجه سهم سلامت کاهش یافته، اما نیاز و تقاضا افزایش داشته است. از طرفی باید الگوی تقاضا و عرضه خدمات مدیریت شود؛ با وجود تلاش‌هایی که انجام می‌شود، موفقیتی حاصل نشده است.

آیا اصلاحات در نظام سلامت به راحتی انجام می‌شود؟
وقتی طرح تحول سلامت در دولت یازدهم اجرا شد، علاوه بر توجه دولت وقت به حوزه سلامت و افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص ملی، سلامت به اولویت کشور تبدیل شد. حاصل آن، افزایش رضایت جامعه از خدمات درمانی و دارویی بود. هرچند طرح تحول سلامت بدون اجرای زیرساخت‌ها و پیش نیازهایی مانند برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به مرحله اجرا رسید و در نهایت نتوانست آن حجم از هزینه ناشی از تقاضاها را مدیریت کند؛ اما نوعی اصلاحات در نظام سلامت را آغاز کرد که در مقطعی همه را راضی نگه داشت.

مسئله مهم در این زمینه، اصلاحات مقطعی با تزریق پول به نظام سلامت نیست؛ بلکه راه حل اساسی، طی کردن مسیر اصلاحات و ایجاد تغییر در برخی تقاضاها و مدیریت هزینه است.
غفاری در این زمینه بیان کرد: اصلاحات برنده‌ها و بازنده‌هایی دارد؛ نماینده‌ای که قول داده یک تکنولوژی به منطقه خود ببرد و نمی‌تواند این کار را بکند، با اصلاحات مقابله می‌کند. چرخه‌های سیاسی کوتاه مدت وجود دارد که دولت‌ها دنبال می‌کنند. اصلاحات در نظام سلامت نیازمند یک دوره ۵ تا ۱۰ ساله است.

معاون درمان سابق سازمان تامین اجتماعی ادامه داد: وقتی یک مسیر به صورت طولانی طی شده، تغییر آن آسان نیست. ساختارهای موجود طی سال‌ها شکل گرفته و کسی حاضر نیست این ساختارها را تغییر بدهد. بحران‌های سیاسی و اقتصادی جامعه به سادگی اجازه اصلاحات در نظام سلامت را نمی‌دهد و در نتیجه نباید فقط افراد و مدیران را مشکل اصلی بدانیم. بیش از آن‌که باید به راهکار بپردازیم، باید به این توجه کنیم که بین مشکلات و راهکارها اولویت‌بندی شود. تغییر حکمرانی می‌تواند منجر به تغییر شود و باید در شیوه حکمرانی تجدید نظر کنیم؛ زیرا فقط پول حلال مشکلات نیست، با این‌که یکی از مشکلات اصلی در نظام سلامت است.

وی افزود: عدم تعادل بین منابع و مصارف حوزه سلامت ریشه در رفتار و تصمیم‌ها دارد. به طور مثال، برنامه پزشکی خانواده نیازمند حکمرانی شفاف است؛ ما دائم در حال درست کردن ستون‌های محکم هستیم، اما زمین سست است.

غفاری گفت: از طرفی منافع بیمارستان‌ها با منافع بیمه‌ها در تقابل است. وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت نتوانسته اهداف ارکان مختلف سلامت را در یک مسیر جمع کند. بسیاری حاضر نیستند هزینه اصلاحات در نظام سلامت را پرداخت کنند و این هزینه‌ها در کوتاه مدت، خود را نشان می‌دهد. در نتیجه نمی‌توان اصلاحات در نظام سلامت را انجام داد. کدام ذینفع به دلیل عدم همراهی در نظام سلامت، تنبیه شده است؟ همچنین عدم اطمینان به نتایج وجود دارد و در نتیجه به تغییر دست نمی‌زنیم و می‌گوییم کسی قبلا کاری را انجام داده و موفق نشده و ما هم انجام نمی‌دهیم.

چرا تجمیع منابع بیمه‌ها اتفاق نیفتاد؟
روندی که دنیا در زمینه منابع سلامت طی کرده، تجمیع منابع سلامت است که یا با مکانیزم‌های بیمه‌ای این روند را طی کرده یا از طریق مالیات پیش رفته است. با این‌که در کشور ما قوانینی در این زمینه وجود داشته و تفکیک وظایف تولیت سلامت و تامین مالی کاملا تصریح شده و حتی قانونی برای تجمیع منابع بیمه‌ها داشتیم، این اقدام انجام نشده است.

وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نشست خبری اخیر خود با خبرنگاران در پاسخ به سوالی درباره تجمیع بیمه‌های پایه درمانی گفت: موضوع تجمیع بیمه‌ها، بحث اصولی و درست است که باید اتفاق بیفتد؛ اما درباره بیمه نیروهای مسلح، مسائل محرمانگی وجود دارد. در تامین اجتماعی، صنوف کارگران عمدتا با این موضوع موافق نیستند. در نتیجه این اتفاق هنوز رخ نداده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران نیز در نشست خبری اخیر در پاسخ به سوالی در همین رابطه اظهار کرد: بر اساس قانون باید تجمیع منابع در سازمان بیمه سلامت انجام شود؛ اما به طور مثال برای توانبخشی، هزینه آن به جاهای مختلفی می‌رود. بیمه سلامت پیش‌قدم شده و پیشنهاد داده که با توجه به منابع محدود، منابع بیمه‌ای تجمیع شود. این‌که بیمه قدرتمندتر شود، به نفع نظام سلامت است.

محمد جواد کبیر عضو فرهنگستان علوم پزشکی در این زمینه بیان کرد: ممانعت‌هایی درباره تجمیع منابع بیمه‌های پایه وجود دارد که نشان می‌دهد به ادبیات و گفتمان واحد در مدیریت منابع سلامت نرسیده‌ایم و تا زمانی که این اتفاق رخ ندهد و منابع پراکنده باشد، تصور موفقیت در نظام سلامت دشوار است.کبیر افزود: نباید به بیمه‌ها به عنوان یک دستگاه خودپرداز نگاه کرد و تولیت سلامت نیز نباید چنین نگاهی داشته باشد؛ زیرا بیمه یک نهاد مستقل و حمایتی و در واقع وکیل مردم در حوزه سلامت است. بیمه‌ها باید توانمند شوند تا نقش موثری در حفاظت مالی از بیماران داشته باشند. هرچقدر بیمه‌ها ضعیف شده و کارکرد آن کم‌رنگ شود، نظام سلامت آسیب می‌بیند.

آیا تکانه‌های سنگین‌تری در انتظار نظام سلامت است؟
واقعیت این است که شکل‌گیری بحرانی مانند بدهی بیمه‌های پایه به داروخانه‌ها، معلول ساختاری بزرگ‌تر و رویکردی درمان‌محور بدون پیش‌بینی منابع پایدار است. در واقع بدهی به داروخانه‌ها تنها نوک کوه یخی از چالش‌های نظام سلامت است و تا زمانی که چرخه معیوب تامین منابع، تجمیع بیمه‌ها و اجرای واقعی برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع محقق نشود، تزریق‌های مقطعی نقدینگی تنها نقش مسکن موقت را ایفا خواهند کرد.

در نهایت، اگر نظام سلامت دست به اصلاحات ساختاری نزند، رویکرد درمان‌محوری را با پیشگیری جایگزین نکند و قوانین بر زمین‌مانده‌ای همچون پزشکی خانواده و تجمیع منابع بیمه‌ها اجرایی نشود، اقتصاد سلامت در ماه‌های آتی با چالش‌ها و تکانه‌های به‌مراتب سنگین‌تری مواجه خواهد شد.